合肥市医疗保险政策“明白纸”
——职工医疗保险
一、参保缴费
1.如何参加职工医疗保险？缴费标准是多少？
答：在职职工随单位参保，单位按职工缴费基数之和6.4%缴费（机关事业单位按6.2%），职工个人按照本人上年度月平均工资2%由单位代扣代缴。
2.无工作的人可以参加职工医保吗？
答：无工作单位的灵活就业人员，可以自愿参加职工医保。参加职工医保时以省平工资的60%为基数，按6%比例按月缴纳职工医保统筹部分，不设个人账户。
3.职工医保缴费年限有什么规定？
答：到达法定退休年龄时，职工医保累计缴费年限男满25年、女满20年的，且实际缴费满15年的，可以享受退休人员医保待遇，无需再缴纳费用；不满足缴费年限规定的，可以一次性补缴或继续按月缴费，补缴或续缴至规定年限后按规定享受退休人员职工医保待遇。
二、个人账户
4.职工医保个人账户是计入标准是多少？
答：在职职工个人缴纳的2%全部划入自己个人账户；退休人员按全省统一标准按月定额划入。灵活就业参保人员因只缴纳统筹部分，不建立个人账户。
三、门诊、住院费用报销
5.在医疗机构就诊可以享受哪些报销待遇？
答：在具备资质的医保定点医疗机构发生的普通门诊、慢性病特殊病（以下简称慢特病）门诊、住院等医疗费用按规定纳入医保报销。
①普通门诊。参保人员在门诊统筹定点医药机构发生政策范围内普通门诊(含急诊，下同)医疗费用，一级(含未定级，下同)起付标准为200元，报销比例为60%；二级和三级起付标准为400元，报销比例为50%，年度支付限额为4000元。退休人员报销比例分别提高10%，年度支付限额5000元。
在门诊统筹定点零售药店凭定点医疗机构处方购买医保目录内药品费用纳入报销范围，按基层医疗机构报销标准执行，额度纳入门诊年度支付限额。
②慢特病门诊。患有全省统一规定的高血压、冠心病等83个病种，报销待遇参照住院报销比例，每个病种分别设定年度报销限额。参保人员可向参保地医保经办机构（或医保网上服务平台）申请慢特病门诊待遇。
③住院。在各级具有住院资质的定点医疗机构，超过起付标准以上部分可以按照规定的报销比例进行报销。
本地普通门诊和住院具体待遇如下：
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医院层级 |
起付标准 |
报销比例 |
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在职 |
退休 |
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普通门诊 |
二级和三级医院 |
400元 |
50% |
60% |
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基层医院和药店 |
200元 |
60% |
70% |
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住院 |
三级医院 |
600元 |
90% |
95% |
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二级医院 |
400元 |
92% |
96% |
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一级医院 |
200元 |
94% |
97% |
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注：一个自然年度内，统筹基金支付门诊和住院待遇限额为三十万元。
四、大病保险待遇
6.什么病可以享受大病报销待遇？
答：大病保险不区分病种，参保人员在定点医药机构发生符合规定的住院和慢特病门诊医疗费用经基本医保报销后，年度个人自付费用累计超起付标准1.5万元以上部分即自动进入大病报销。报销比例按金额分段累计，年度支付限额为 30 万元。详见下表：
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个人自付费用分段 |
大病保险报销比例 |
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0—5万元 |
60% |
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5—10万元 |
65% |
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10—20万元 |
75% |
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20万元以上 |
80% |
注：我市特困人员低保对象、返贫致贫人口大病保险起付标准降低50%，各分段支付比例提高5个百分点，不设年度支付限额。
内容来源：合肥市医疗保障局
